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Sun cancer cases on the rise in Western Sydney
Posted 06/01/2009 at 09:59 AM by StreetCorner

People are continuing to risk their health and lives by not being sun smart, a Sydney West Area Health Service expert warns.

Senior Medical Practitioner at Westmead Hospital Pablo Fernandez-Penas said Melanoma was the fourth most frequent cancer across Sydney Western Area Health Service’s catchment...

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Plan estratégico

La verdad es que el Plan de Negocios fue sustituido por un nuevo proyecto: el Plan Estratégico para el Departamento de Dermatología. Así que lo que era un diseño para un año, se ha convertido en un diseño para los próximos 4 años. Lo que era buscar una o dos personas para realizar el trabajo, ha pasado a ser buscar personas y financiación para los próximos años. Con ayuda del Director de la Red estamos terminando el proyecto que presentaremos al CEO (Chief Executive Officer) del Área de Salud (SWAHS) en 15 días. Situación actual, situación futura, gráficos, números,... de lleno en este sistema de salud que ya voy entendiendo cada vez más, con sus cosas buena y sus cosas malas, pero con algo importante: oportunidades.
El mes de febrero terminó siendo febril, pero el mes de marzo no parece tranquilo.

Asistencia Sanitaria para Inmigrantes y Bulk Billing

En Spaniards me han preguntando acerca del sistema sanitario australiano. Aunque ya habíamos comentado algo en el blog sobre lo público y lo privado, y la burocracia sanitaria, he ampliado algo más la información, sobre todo de lo  que significa Bulk Billing.

Australia es un pais muy celoso de los logros de su estado de bienestar y no los deja usar a los demás fácilmente. Para tener acceso a Medicare (que es como la Seguridad Social española, pero más cara para el paciente, porque las visitas a muchos médicos hay que pagarlas) hay que ser australiano o tener un visado permanente. Los visados temporales no dan derecho a Medicare.

Así que, para los no australianos o los que no tienen un visado permanente, no queda más remedio que pagar un seguro privado. Conozco poco del tema (trabajo para el sistema público) pero por lo que me han contado, la mayoría de los seguros privados sólo cubren la asistencia hospitalaria (urgencias, ingresos, cirugía,...). O sea, no cubre el médico de cabecera ni los especialistas. Sin embargo, en Spaniards, me han enseñado que alguna compañía de seguros privados cubren las visitas a los médicos de cabecera (GP) pagando un 85% del Medicare Benefits Schedule (MBS) a los inmigrantes. Traducido significa que cubren un poco menos de lo que cubre Medicare si acudís a un médico que haga "Bulk Billing".

¿Qué es Bulk Billing? Los GP o los especialistas pueden poner el precio que quieran a la consulta. Si el precio que ponen es el que paga Medicare, entonces el paciente no paga nada, sólo se pasa la tarjeta de Medicare por el lector (como una VISA u otra tarjeta de crédito o débito) y Medicare le ingresa al médico el dinero que Medicare paga por la consulta (que están en un libro que se llama MBS) en su cuenta (todos los médicos cobran por lo que trabajan, los únicos que tienen sueldo son los médicos de hospitales públicos). Esto es Bulk Billing.

Si el médico cobra más que lo que paga Medicare (o sea, más de lo que dice el MBS), entonces el paciente paga la factura completa de su bolsillo y con la factura del médico va a una oficina de Medicare y allí solicita que le devuelva la parte que Medicare paga (lo que está en el MBS). Resumiendo, los médicos que hacen Bulk Billing son los más baratos. En los carteles de los centros médicos lo anuncian claramente (es una forma de atraer clientes).

Un ejemplo: la visita a GP de 20 minutos son $62 (MBS) (los GP cobran según el tiempo que está el paciente en la consulta). Si el médico hace Bulk Billing, el paciente no paga nada, pasa la tarjeta y al médico el ingresa Medicare los $62 en su cuenta. Si el médico cobra por la consulta $100, el paciente paga $100 y después va con la factura a una oficina de Medicare. Medicare le devuelve al paciente los $62.

¿De donde sale lo de Bulk Billing? El concepto proviene de que en vez de una lectora electrónica, muchos médicos tienen todavía una impresora manual ("imprinter" no he encontrado una mejor traducción* pero he puesto una imagen abajo para el que no la conozca) para usar con las tarjetas de Medicare. Así que el médico tiene que coleccionar todos los recibos de los pacientes y enviarlos a Medicare. Medicare paga al médico una vez verificados todos ellos. Billing (facturación) Bulk (en gran cantidad), el médico envía un "mogollón" de facturas a Medicare.

De nuevo, lo importante es que los médicos ponen cada uno su tarifa (hay médicos con Bulk Billing, pero hay médicos con tarifas más altas). Por esto decía al principio, que las visitas a los médicos muchas veces hay que pagarlas... Hay especialidades en las que es imposible encontrar a alguien que haga Bulk Billing.

Otra cosa, Medicare se paga de los impuestos, y parece ser que los que trabajan con visado temporal también se les descuenta... pero al final de año, el estado devuelve el dinero cobrado por Medicare. Un amigo que lleva 3 años con visado temporal nos contó que, haciendo números, no sale tan mal (lo que se paga a Medicare por lo que se paga a un seguro privado).

*Imprinter: la traducción larga es dispositivo mecánico para reproducir el nombre y número de cuenta del titular de una tarjeta en comprobantes de venta en papel.

Medicina en la Universidad de Sydney... y lo que pasa después

Aunque el curriculum de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sydney está en pleno cambio, los pilares básicos de la formación se mantienen: 1. Ciencias clínicas y básicas, 2. La relación médico-paciente, 3. El médico en la comunidad, y 4. El desarrollo personal y profesional (como se ve, la ciencia médica es una parte de la formación del médico, de todas formas se lleva la mayor parte del tiempo).

La carrera de medicina es una carrera postgrado. Eso significa que para poder acceder a ella los estudiantes tienen que haber realizado una carrera previa del tipo de las carreras técnicas que había en España. Así muchos estudiantes se han graduado en "Ciencias de la Salud", pero puedes encontrar estudiantes de Arte, Arquitectura, Económicas, Ingeniería,... Para acceder, además, hay una entrevista. Este es el paso más curioso. Un panel de profesores van entrevistando a los posibles alumnos y seleccionan los que les parecen mejores. Por lo visto, la carrera de medicina se llenaba de muy buenos estudiantes, estupendos cerebros pero con poco enlace (o ningún enlace) emocional con los pacientes. Para evitar una excesiva deshumanización y tecnificación, decidieron seleccionar estudiantes en base a otros criterios (no sólo los académicos). Así no es extraño encontrar estudiantes que nunca estaron en contacto con las Ciencias de la Salud. Los alumnos dicen que para estos estudiantes el primer año es muy difícil, pero que muchos acaban alcanzando buen nivel y que siempre aportan algo (ingenieros explicando las presiones en cardiología,...).

La carrera es de 4 años. El primero y segundo están en la Facultad. En segundo acuden un día a la semana al Hospital. Los dos últimos años están en los hospitales. El plan de estudios está basado en la resolución de problemas, y, aunque hay clases formales, tienen un amplio programa de "problemas" que resolver. Los problemas están en una página web y se acompañan de seminarios y tutorías.

En los años hospitalarios tienen rotaciones junto con clases. Las rotaciones son de unas 8 semanas con un examen al final. Durante las rotaciones tiene tutorías, y prácticas con pacientes. Es habitual también que los médicos reunan pacientes de una o varias patologías para exponer a los alumnos. Es impresionante ver la colaboración de los pacientes en el proceso de aprendizaje de los alumnos de medicina. Además tienen exámenes con pacientes (a los que les tienen que explorar o entrevistar), y casos clínicos a resolver (me recuerda el "examen integrado" que teníamos en la UAM hace años).

Entre las rotaciones hay una exclusivamente en los ambulatorios con médicos de atención primaria, la que llaman Community Health Rotation en la escuela de Salud Rural. Durante esta rotación, 4 semanas las pasan en un ambulatorio del outback, o sea, centros donde habitualmente no hay especialistas y los más cercanos pueden estar a 300-400 km. Además tienen 2 rotaciones más: un Elective (voluntaria) que la mayoría utiliza para rotar en el extranjero (África, Asia o zonas con pocos médicos de Australia, habitualmente trabajando con aborígenes) y un Pre-intership. Esta les prepara para ser residentes y acompañan de manera muy estrecha a un residente.

Cuando terminan la carrera, se presentan para plazas de residente. En este tiempo de residente tienen rotaciones de 3-4 meses en especialidades médicas, quirúrgicas y otras (p.e. dermatología) durante 2 años. Al finalizarlos es cuando se presentan a programas de especialización. Algunos exigen un examen y entrevista, otros sólo entrevista, y si resultan elegidos, empiezan su programa de formación y reciben el nombre de Registrars.

Debido a este complejo sistema, no es extraño tener alumnos de medicina de más edad de la habitual (que decidieron tarde hacer medicina o que terminaron alguna carrera larga) y tener Registrars tambien muy mayores (algunos empezaron la espcialización después de trabajar unos cuantos o muchos años de Médico de Atención Primaria, uno de mis compañeros empezó la residencia con 40 años).

La mayor ventaja de todo esto es que los estudiantes, a todos los niveles, están muy motivados y son muy activos. La enseñanza no es algo pasivo en ningún caso... y eso se nota.

Si tenéis ganas de leer (todo en inglés):

Facultad de Medicina de la Universidad de Sydney

Programa de Medicina

Enseñanza basada en problemas (Problem based learning)

Clinical Leadership

Este fin de semana ha sido agotador. El último curso que me quedaba para completar mi visión de la vida laboral australiana empezó el viernes y desarrolló la primera de sus partes durante este sábado y domingo. Las clases de este curso son de fin de semana cada dos meses durante un año. El primer fin de semana era largo y coincidió con las elecciones al gobierno federal australiano (que imagino alguno se habrá enterado, las ganaron los laboristas de Kevin Rudd). El primer día fue una presentación del curso y del sistema sanitario de New South Wales (para mi gusto demasiado somera). Aún así, aprendimos que la Sanidad que paga NSW se financia en un 35% por el gobierno federal y el resto lo paga el gobierno estatal. Aprendimos algo de la cadena de mando y de "quién" tiene el dinero y las decisiones en la cadena. Durante la comida me explicaron que los impuestos que se pagan al comprar un coche o una casa van para el gobierno estatal, pero que los impuestos sobre las ganancias (la declaración de hacienda) van para el federal. Como ya expliqué en otra entrada, el gobierno federal paga Medicare y el estatal paga los hospitales.

El sábado lo dedicaron a la tipología del MBTI (Myers-Briggs Type Indicator). Con este sistema se clasifica a los individuos en 4 ejes y da lugar a 16 tipos distintos de personas:

• Atención: Introvertido-Extrovertido (pensar sólo frente a hacerlo en compañía)
  
• Obtención de información: Sensing - Intuition (basándose en datos frente a conceptos)
  
• Toma de decisiones: Thinking- Feeling (estructuradas  de manera lógica frente a sentimientos)
  
• Manejo del mundo exterior: Judging - Perceiving (vida planificada frente a espontánea)
  

Mucho análisis de las distintas combinaciones: INTJ, ESTJ, ESFP, ISTJ,... y de algunos ejes: NT, NF, SP y SJ.

El domingo, finalmente, hablamos de la Integrated Care Pathways  en el Clinical Management (o, traducido, la gestión clínica basada en procesos, tema del que realicé un curso en Madrid), y de los valores de un líder.

Plan de Negocios

Esta semana estamos diseñando el Plan de Negocios del Servicio de Dermatología de Westmead para el año 2008. La gestión del Departamento depende del Director de la Red (Dermatología está en la Red de Cuidados del Anciano y Medicina Crónica y Compleja "Aged Care and Chronic and Complex Medicine Network"), del director del Racimo Central ("Central Cluster" que comprende varias Networks y varios hospitales) y del gerente del Area de Salud del Oeste de Sydney (Sydney West Area Health Service, SWAHS). La burocracia es inmensa, probablemente mayor que en Madrid, pero, al menos, parece que las cosas se mueven.

Hay que tener en cuenta que las áreas de salud se ocupan de toda la medicina especializada hospitalaria que gestiona el estado (el estado de New South Wales). La medicina primaria y la especializada extrahospitalaria está cubierta por el gobierno federal mediante Medicare (pero esto ya lo hemos explicado, aunque los límites no dejan de ser algo confusos).

Nuestra área de salud (SWAHS) cubre una población de 1,12 millones de habitantes en 8.779 km2 (Madrid tiene 607 km2), comprende 14 hospitales (Auburn, Nepean, Blacktown, Mt Druitt y Westmead son los más importantes, aunque Westmead es el más grande de todos) y tiene dermatólogos hospitalarios, de momento, sólo en Westmead. Así que cualquier caso que no es posible atender en las consultas privadas de los dermatólogos que trabajan en el área (hay dermatólogos en Blacktown, Penrith, Westmead,...), se envían al Hospital de Westmead.

En nuestro Plan de Negocios hablamos de expandir la atención dermatológica a otros hospitales, de añadir consultas especializadas y de ampliar los servicios que proporcionamos a los pacientes.

Medicina en España

Desde Spaniards me han enlazado a un artículo de El Pais sobre la medicina en España que me ha impresionado. Lo más llamativo, el siguiente párrafo:

"Aprobados" para el MIR con nota negativa
El MIR ya no es lo que era. El temido examen que dejaba frustrados a muchos aspirantes a médico especialista se ha devaluado cuando se han invertido los números entre oferta y demanda. En el último año salieron de las facultades de Medicina 4.200 licenciados, y los hospitales -empujados por las necesidades de los gobiernos autonómicos de tener más especialistas- ofertaron más de 6.000 plazas para el MIR.El resultado, según el secretario de la Organización Médica Colegial, Juan José Rodríguez Sendín, es que han conseguido plaza licenciados que en la prueba, tipo test, sacaron incluso una nota negativa. "Ha habido casos de un -20", afirma.Esto se debe a que en el examen, para evitar que los opositores contesten al azar, se restan puntos por las respuestas falsas. Para sacar un -20 hay que haber fallado más preguntas que las acertadas o dejadas sin contestar.El desequilibrio va a seguir. La ampliación de las plazas para estudiantes de Medicina va poco a poco, y las autoridades sanitarias tienen prisa para cubrir los huecos que crean con la inauguración de nuevos hospitales. Los expertos temen que la calidad se resienta, y alguno -que prefiere no dar su nombre- cree que es mejor llenarlas de extranjeros formados que de españoles con mal expediente.

Pero hay más información

cada año salen de las facultades de Medicina entre 4.000 y 4.200 licenciados, un número que crecerá porque se ha ampliado el numerus clausus. Ello quiere decir que en 10 años se formarán como mínimo 45.000 médicos. A ellos hay que sumar los aproximadamente mil extranjeros que homologan sus títulos cada año. "También hay que restar los cerca de 900 que salen cada año a otros países, pero la mayoría vuelve al cabo de un par de años", dice Rodríguez Sendín

Y por último:

La primera prueba de que no está gestionando bien es que no hay un registro de especialistas.

Mi opinión: en vez de gastar recursos en desmembrar la Sanidad para que cada comunidad tenga una tarjeta sanitaria distinta y ahora gastemos recursos para homogenizar las tarjetas sanitarias dado que el sistema tiene que seguir funcionando como un sistema único (al menos en teoría, porque las prestaciones sanitarias son distintas dependiendo del territorio en el que se vive), se podría haber gastado más en planificación, en formación de médicos, y en corregir las razones por las que 900 médicos se van cada año y, algunos no vuelven.

Lo público y lo privado en Sanidad

El viernes estuvimos con unos amigos (ella española y el frances-belga-inglés) que ya llevan unos años en Australia. Entre muchas cosas hablamos de sanidad y de la medicina pública y privada. Curiosamente, ni siquiera la gente que vive en Australia entiende el "triple" sistema sanitario:
- Consultas de médicos: Medicare, lo paga el gobierno federal
- Atención hospitalaria: Público, lo paga el gobierno estatal (estado de New South Wales en nuestro caso)
- Atención privada: Seguros privados, pueden cubrir consulta de médicos y atención hospitalaria.

Ejemplos:
- Un paciente va a ver a un médico y el médico cobra sólo Medicare. Medicare lo cubre todo.
- Un paciente va a ver a un médico que cobra más que Medicare. Medicare paga su parte y el resto lo paga el paciente. El seguro privado puede que le cubra algo del sobrecoste.
- Un paciente ingresa en un hospital público como paciente público. Medicare paga las consultas médicas de algunos médicos (los que no sean Staff Specialist) y el gobierno estatal el resto del gasto.
- Un paciente ingresa en un hospital público como paciente privado: Medicare paga las consultas médicas (en un hospital no se cobra por encima de lo indicado por Medicare) y el paciente paga el resto del coste. Si tiene un seguro privado, este puede cubrir todo o parte del coste. El paciente tiene el beneficio de poder elegir el médico que le atienda y una habitación individual.
- Un paciente ingresa en un hospital privado: Medicare paga parte de la consulta y el paciente corre con el resto del gasto (en un hospital privado, cada médico pone el precio que quiere a su consulta). Medicare paga parte de las intervenciones y el paciente el resto (en cada hospital privado el coste de las intervenciones es distinto, pero Medicare tiene un precio para cada intervención). Si el paciente tiene un seguro privado, este le paga parte o todo del sobrecoste.

Bueno, esto es lo que creemos haber entendido, pero el tiempo nos dirá si es así o no y, a lo peor, tendremos que cambiar esta entrada.

Burocracia sanitaria

En todos los sitios hay burocracia, pero en sanidad, en Australia, es algo más complicada. El sistema es doble, público y privado, pero el sistema público (Medicare) funciona como una aseguradora más. Eso permite que los médicos tengan su propia consulta y atiendan tanto pacientes privados como públicos. También permite que los pacientes vayan al médico que quieran ("libre elección de especialista"). Por último (y esto es un arma de doble filo) permite que los médicos cobren más por la consulta de lo que paga el estado. Esta es un decisión del médico y genera una "economía de mercado". Hay médicos que sólo hacen "bulk billing" o sea, sólo cobran lo que el estado paga y otros cobran un surplus desde un 5-10% hasta un 300% (al menos por los precios que hemos oido).

Así que hay que darse de alta con un "provider number" que está ligado a un sitio en concreto. Si se pasa consulta en más de un sitio, hay que tener más de un número. Con ese número se rellenan los papeles para que el estado pague el gasto de la consulta, se derivan pacientes a otras consultas, se solicitan analíticas,... Por otra parte, para recetar, hace falta un "prescriber number" con el que se rellenan las recetas.

Aquí viene otra complicación, el PBS (Pharmaceutical Benefit Scheme). Tal como es el sistema, los pacientes en Medicare pagan por cada medicamento hasta un máximo de 30 AUD (unos 20 €). Si el medicamento vale menos de 30 AUD, lo pagan entero. Si vale más, sólo se paga 30 AUD independiente del precio. Los pensionistas pagan 5 AUD por cada receta. Si se paga al año hasta un límite (más de 1000 y algo AUD) a partir de entonces se paga 4 AUD por cada receta. Por esto, los medicamentos y las indicaciones están muy restringidas. Hay fármacos de receta libre, hay fármacos que hay que recetarlos con un código de diagnóstico y el tercer nivel es que antes de recetar hay que llamar al PBS para conseguir una autorización (hay un teléfono que funciona 24/7).

Añadido a esto está que Medicare es del gobierno federal (el de toda Australia), mientras que los hospitales públicos son estatales (del gobierno del estado, en nuestro caso de New South Wales, o lo equivalente a nuestras comunidades autónomas). Así que dentro de los hospitales públicos no se puede recetar del PBS. Hay que recetar con recetas hospitalarias y los pacientes tienen que ir a la farmacia del hospital.

Para liarlo más, si un médico trabaja en el hospital (Staff Specialist) y tiene un salario del estado, cuando ve pacientes derivados desde las consultas privadas (con un referal) puede cobrar a Medicare la consulta (aunque sólo Bulk bill). Si el paciente se presenta sin derivación, no se cobra nada. Pero, si el médico trabaja habitualmente en su consulta privada y va unos días al hospital, el hospital le paga un pequeño sueldo (por hora de trabajo), le da el cargo de VMO (Visiting Medical Officer) y los pacientes que ve este médico no se pueden facturar a Medicare en ningún caso.

Lo más interesante para mí, que soy Staff Specialist, es que parte del dinero que se factura a Medicare entre en un Trust Fund perteneciente al Departamento de Dermatología. Es con este dinero con el que financiaremos muchas de las actividades del Departamento.

Hay que adaptarse al medio.

Hospital Week

Westmead celebra esta semana el Wesmead Hospital Week, un congreso especial que celebra todos los años. Lo organiza la asociación de médicos de Westmead y hay conferencias, debates, conferencias magistrales, pósteres, stands, almuerzo gratis,... durante 3 días (15-17 de Agosto) que finaliza con una cena-baile de gala (los hombres con traje oscuro) al que, finalmente, vamos a ir. La verdad es que teníamos dudas, pero Rob Paver (un dermatólogo que se reparte entre Westmead, la Skin and Cancer Foundation y su propia consulta) nos ha ofrecido un plan inmejorable: nos recoge a las 6 de la noche en casa (a las 7 se cena normalmente) y trae a sus hijos para que cuiden a Victoria, Patricia y Sara. A la vuelta nos dejan a nosotros y recogen a sus hijos. Promete ser emocionante.

El primer día del Congreso se ha centrado en las infecciones emergentes y, sobre todo, en la respuesta de las instituciones gubernamentales y científicas antes las amenazas (aquí están especialmente preocupados por la gripe aviar). Hubo tambien una reunión sobre HPV, cáncer de cérvix y vacunas (el gobierno australiano va a vacunar este año de manera gratuita a todas las mujeres de 12 a 26 años). Hoy el tema era el impacto del cambio climático en la salud y posteriormente las conferencias magistrales. La del Prof. Richard Kefford fue un repaso de la vida de Westmead durante los últimos 20 años que para mi fue muy clarificadora. Por la tarde, debates sobre sanidad y gestion médica.
Mañana hay un simposio dedicado exclusivamente a investigación y al nuevo edificio del Millenium Institute que se construirá en los terrenos del hospital (el actual centro se ha quedad pequeño, de hecho la mayor parte de la gente está trabajando dentro del propio hospital, y el nuevo es 3 veces más grande). Hay que estar atentos...

Primera clase en inglés...

Y lo que era de esperar llegó. Una primera clase para alumnos de la universidad. Realmente fue lo que nosotros llamaríamos un seminario... pero improvisado. La semana pasada Chris me dijo que se iba a esquiar (ya me lo había avisado antes) y que los alumnos vendría a rotar a la consulta (donde los residentes ven los pacientes y el adjunto supervisa, aunque también atiende a algún paciente). Así que imaginaba una consulta entretenida, discutiendo casos con los residentes y comentando cosas con los alumnos... pero el día de antes me informan que no hay consulta. Chris, por si acaso yo no me había incorporado a trabajar, había planificado sus vacaciones con mucha antelación bloqueando la consulta (y no debió acordarse). Total, que tendría estudiantes pero sin pacientes. Revisé el listado de clases que tengo preparadas (en español, claro) y escogí la que me pareción suficientemente atractiva para discutir con los alumnos: Reacciones cutáneas a fármacos. Tuve que reorganizar las diapositivas, traducir las que pude, revisar muchas palabras (que se escriben prácticamente igual pero suenan totalmente distintas), pedir un cañon de proyección y organizar el seminario. Una complicación añadida fue que el cañón venía sin cable de video. La conexión es inalámbrica. Tuve que descargarme de la página web el programa de EPSON para proyectar por WiFi y aprenderme la instalación tanto en el cañón como en el portátil.
Vinieron sólo 6 alumnos (de los 15 que son en esta rotación) pero hasta ahora no se les ha controlado asistencia ni se les ha evaluado. El seminario empezó bien y terminó regular. Fueron dos horas de charla con preguntas, de ver fotos, discutir algunos casos y aprender inglés y español (un par de alumnos fueron preguntado por algunas de las palabras en español de las diapositivas). Al final estaba más que agotado. Y es que para una clase se necesita más que el lenguaje técnico. Una buena clase necesita bastante lenguaje coloquial, necesita saber de la vida de los pacientes y de los alumnos... hay que hablar del cuero de los zapatos, de salir a la playa, del papel de lija, de dianas,... La vida cotidiana tiene mucha influencia en la dermatología y es absolutamente necesario tener el lenguaje.
En fin, que todavía hay que estudiar más. La próxima clase, esta sí auténtica clase de 1 hora a todo un curso, el 24 de agosto.